《關于完善佛山市醫療保險定點醫療機構監督管理的意見（討論稿）》今起公示

　　倫教醫院惡性騙保事件雖得到快速及時處理，挽回社保部門的損失，但其中暴露出來的定點醫院監管漏洞不容忽視。日前，記者從佛山市勞動和社會保障局了解到，將于近期出臺《關于完善佛山市醫療保險定點醫療機構監督管理的意見》，目的就是維護醫療保險基金安全，防范和制止類似上述的各種損害醫療保險基金的違規行為再度出現。

　　從今天開始，佛山勞動保障部門正式向市民公示正在制定當中的《關于完善佛山市醫療保險定點醫療機構監督管理的意見（討論稿）》（以下簡稱《討論稿》），其中最受關注的是當前的費用結算支付辦法該如何調整，《討論稿》提到，有意在順德區試用的“總量控制，定額管理”結算辦法基礎上，結合現有其他四區“平均定額”結算辦法存在的問題，選擇適合的統一費用結算支付的方式。市民對此如果有什么看法，歡迎到市勞動部門咨詢、提議。

　　1.構想

　　防“沖量”違規

　　建立月報制

　　針對之前每年進行一次費用結算的做法會滋生醫院“沖量”違規的行為，《討論稿》建議建立月報制度：“加強統計分析工作。駐院工作人員應及時對醫療總費用構成、病情與費用關系、住院人次、住院率、門診就診率等進行分析，每月進行當月與上月數據分析對比，對異常情況應及時報告相應辦事處進行分析處理，根據情況逐級上報。對定點醫療機構本單位的職工在本院住院和門診就醫情況進行重點監管。區社保部門每季度進行本季度與上季度數據分析對比,數據波動較大、異常情況較嚴重的要及時報市社保部門。”

　　另外還建議區社保部門要完善醫療保險管理辦公室制度，加強對駐院工作人員開展醫保工作的管理。

　　2.重點

　　年底前擬定統一

　　費用結算支付辦法

　　佛山市勞動和社會保障局局長、社會保險基金管理局局長林征表示，對定點醫院監管的根本是制度管理，而其重點就是要盡快研究制定佛山市級統籌后，職工和居民住院全市統一費用結算支付管理辦法，通過安全有效的支付方式，為醫保基金安全尋求制度保障。他表示，今年年底前要擬定全市城鎮職工住院基本醫療保險統一費用結算支付辦法，報市政府批準后下一社保年度執行。

　　《討論稿》還提出，要對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對有疑點的費用和發生的高額費用，經審核分析后抽查目標，有針對性地對定點醫療機構實地進行檢查、核實情況,并與衛生系統實現信息共享。

　　3.制度

　　建立誠信醫保

　　定點評級制度

　　為進一步提高佛山定點醫療機構基本醫療保險管理服務水平，《討論稿》建議，要建立定點醫療機構醫療保險管理的長效機制，發揮定點醫療機構參與醫療保險管理的主動性和自覺性，控制醫療費用不合理增長，保證參保人員基本醫療需求，切實減輕醫療費用個人負擔，建立佛山市誠信醫保體系。

　　市社保局應根據部中心和省社保局《基本醫療保險定點醫療機構評級管理辦法》規定和要求，按照評級工作部署和安排，及時開展市基本醫療保險定點醫療機構評級管理工作。

　　每年派專家檢查30％以上定點醫院

　　《討論稿》表示，要堅持專家檢查制度，由市社保局負責聘請醫療專家擇時（每季或每半年）抽查全市醫保定點醫療服務機構的醫療行為，以檢查病歷為主，每年抽查的定點醫療機構數量不小于30%、參保人住院病歷份數在1%以上。

　　同時，醫療專家應重點對定點醫療機構的醫療行為和服務質量進行檢查和評估，提高檢查考核的科學性、專業性和權威性。通過抽查評估，將醫療專家的意見，如濫用藥、濫檢查、濫治療、亂收費，或者入院指征把握不嚴格、掛床住院等，及時反饋給定點醫療機構和衛生行政部門，促進定點醫療機構主動規范診療行為、提高服務質量、合理控制醫療費用。醫療專家檢查和評估的結果納入年度考核的評分體系。