大江網(wǎng)九江訊 記者吳文靜、見習(xí)記者戴平洋攝影報道： 11月30日，李女士因患甲狀腺功能減退癥入院治療，由于她在2000年購買了中國人壽保險股份有限公司的康寧終身保險產(chǎn)品，于是便向保險公司索要理賠。令她匪夷所思的是，該保險公司以“李女士甲狀腺器官不在保險范圍之內(nèi)”為由拒絕了她的索賠要求。
李女士的保險自2000年到終身
“您的這個部位不給保險”
“您要是感冒發(fā)燒，或是其他器官患病我們都賠，可您要是甲狀腺犯病，我們就可以不賠。”中國人壽保險公司理賠中心的吳小姐告訴記者，這是總公司核保部門根據(jù)李女士的實(shí)際情況做出的“特別約定”。該約定已于07年7月27日生效，為的是“避免風(fēng)險”。
有的部位賠，有的部位則可以不賠？這保險公司葫蘆里究竟賣的什么藥？
記者調(diào)查得知。原來早在2007年4月，李女士就曾患上甲狀腺功能減退癥入院治療，當(dāng)時根據(jù)合同條款，人壽保險公司理賠了831.32元。可是，事后保險公司的業(yè)務(wù)員卻告訴李女士，您這種病屬于慢性病，會經(jīng)常復(fù)發(fā)，以后保險公司不會理賠的。
2007年李女士初次犯病，人壽保險公司理賠了831.32元
“當(dāng)時可以理賠，現(xiàn)在為什么不可以了呢？”對此，李女士和愛人張先生十分困惑，他指著與保險公司簽訂的合同條款說，我們2000年辦理這個保險的時候并沒有得這個病，2007年他們做出了賠償就說明符合條款的規(guī)定，再次復(fù)發(fā)也是在他們的保險期內(nèi)，為什么臨時出個“約定”就可以不予以理賠呢？保險公司計較劃得來、劃不來我們干嘛還投保呢？
“給不給理賠，要看值不值”
21日上午，記者隨同張先生來到中國人壽保險九江分公司，該公司理賠中心陶先生告訴記者，此次客戶病情復(fù)發(fā)，公司做出“不承擔(dān)保險責(zé)任的決定”是根據(jù)上級核保部門審核得出的結(jié)論，“這是公司的規(guī)定，且早給客戶下發(fā)了‘客戶通知書’，本人也已經(jīng)簽字認(rèn)可了，這是有依據(jù)可查的。”
張先生帶著復(fù)印的資料一籌莫展
隨后他補(bǔ)充說，投保時，我們就根據(jù)客戶的身體狀況，分為標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體等不同情況進(jìn)行分類。其中，次標(biāo)準(zhǔn)體是由于被保險人風(fēng)險程度較高不能按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保，但可附加條件承保的人身保險。而李女士的這種情況屬于附加險，即一年一交，07年理賠了一次后認(rèn)定為除外責(zé)任，公司就針對該部位不再保險了。
陶先生指著合同上一行小字告訴記者，“你看這里已注明‘保險公司在繳費(fèi)期內(nèi)有權(quán)調(diào)整保費(fèi)’。”理賠中心另一位工作人員吳小姐則直言，“保險公司也要根據(jù)風(fēng)險的大小，來判斷賠償?shù)闹颠�是不值。”而至于李女士的不解，吳小姐解釋道，“我們都是根據(jù)合同辦事的，有些年紀(jì)大的客戶產(chǎn)生疑惑，可能是自己沒有弄清楚合同條款的具體內(nèi)容。”
保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的說明
客戶家屬：客戶通知書簽名有“貓膩”
采訪中，記者提出想看看給客戶下發(fā)的“客戶通知書”，該公司工作人員以“資料太多，年代久遠(yuǎn)，很難找到”為由讓記者“等一等”。當(dāng)天下午，該公司將一份2007年7月16日的“客戶通知書”傳真過來，該通知書稱“在附加住院醫(yī)療保險(99版)保險有效期間內(nèi)，被保險人李冬梅因甲狀腺部位所患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，我公司不承擔(dān)保險責(zé)任。”且通知書下方有投保人的簽字，但李女士告訴記者，自己從未見過這份通知。保險公司方則稱，可能是家屬代簽，但是家屬表示“自己從未簽字，也不可能簽字”，懷疑是該公司人員私自偽造的。
上面是保險公司出示的客戶簽名，下面是張先生的字跡