針對“北京醫(yī)保賬戶花光”的傳聞，(北京)市人保局昨天回應(yīng)稱，今年1至9月全市醫(yī)保基金收入274億元，支出265.9億元，結(jié)余8.1億元，預(yù)計(jì)年內(nèi)收支平衡、略有結(jié)余。另外，為控制醫(yī)藥費(fèi)不合理上漲，明年將在全市所有的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“總量控制”，在22家三級醫(yī)院及部分中央和軍隊(duì)醫(yī)院擴(kuò)大“總額預(yù)付”試點(diǎn)范圍。
今年略有結(jié)余沒問題
針對“北京醫(yī)保賬戶花光”的傳言，市人力社保局副巡視員張大發(fā)昨天通報(bào)說，今年1至9月份，全市醫(yī)保基金收入為274.0億元，支出265.9億元，當(dāng)期結(jié)余8.1億元；11月、12月是支出高峰，預(yù)計(jì)到今年12月底，本市醫(yī)保基金今年收支平衡、略有結(jié)余沒有問題。
“在基金管理上必須留有一定的‘風(fēng)險(xiǎn)金’。根據(jù)國家的要求，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月的支出就偏少，即有支出風(fēng)險(xiǎn)；留有6至9個(gè)月支出的結(jié)余最適宜；如果超過15個(gè)月就多了，應(yīng)該提高支出數(shù)額。”張大發(fā)說，自2001年起本市醫(yī)保累計(jì)結(jié)余將近200億元，相當(dāng)于6個(gè)月的支出額度，結(jié)余數(shù)量較為合理。
張大發(fā)認(rèn)為，這兩年來基金結(jié)余總量有所減少，是因?yàn)楸臼姓{(diào)整了基金支出結(jié)構(gòu)，“有意增加了報(bào)銷項(xiàng)目、提高報(bào)銷比例和上限，總之是要‘收支平衡、略有結(jié)余’，結(jié)余并非越多越好。”
明年定點(diǎn)醫(yī)院互通聯(lián)
據(jù)介紹，本市醫(yī)保基金為看好“救命錢”，采取了一系列措施：一是基于社保卡等信息化管理手段，對每個(gè)參保人員就醫(yī)情況、每位醫(yī)生對患者的診療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和處理重復(fù)開藥、超量開藥等違規(guī)現(xiàn)象，每月約談一二三級醫(yī)院中違規(guī)拒付量最大的前三家醫(yī)院的“一把手”；二是建立“醫(yī)生工作站”及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)療信息，近300家二三級和盈利性定點(diǎn)醫(yī)院已于8月31日完成建設(shè)，其他定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)將在11月30日前完成，目前全市1800家定點(diǎn)醫(yī)院已完成1449家。在此基礎(chǔ)上，明年啟動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院之間的“互通互聯(lián)”——在一家醫(yī)院開藥量夠了，在另一家醫(yī)院即可顯示，不能再超量開藥。三是明察暗訪“實(shí)名就醫(yī)”。
明年推廣
“總額預(yù)付”
今年7月，本市對醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額預(yù)付、按病種分組付費(fèi)改革試點(diǎn)，以及按照“以收定支、收支平衡”的原則，對醫(yī)保基金實(shí)行預(yù)算管理、總量控制3項(xiàng)綜合改革。
明年本市將繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，確保收支平衡，確保百姓“看病錢”平穩(wěn)運(yùn)行。據(jù)介紹，上述綜合改革試點(diǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大，“總額預(yù)付”在市屬22家三級醫(yī)院擴(kuò)大試點(diǎn)，同時(shí)在中央和軍隊(duì)三級醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，各區(qū)縣二級醫(yī)院中至少1家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)；“按病種分組付費(fèi)”進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍和試點(diǎn)病種范圍；“總量控制”將在全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，具體的控制指標(biāo)將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理測算并彈性調(diào)整。
■名詞解釋
總額預(yù)付：通過試點(diǎn)與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商談判，對門診和住院醫(yī)保費(fèi)用合理定額，由醫(yī)保基金總額預(yù)付一筆錢。同時(shí)建立定額指標(biāo)與醫(yī)院服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，結(jié)余可拿獎(jiǎng)勵(lì)，超支醫(yī)院分擔(dān)。今年7月1日起，在朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院4家三級綜合醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。
按病種分組付費(fèi)：采用世界推行的方法，住院費(fèi)由目前按項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種分組付費(fèi)，先行試點(diǎn)108個(gè)病組、3000多病種。今年下半年選擇人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、天壇醫(yī)院和宣武醫(yī)院6家醫(yī)院試點(diǎn)，目前率先啟動(dòng)的北醫(yī)三院已正常運(yùn)行1個(gè)月。
總量控制：對本市所有的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保基金支出總量控制，以醫(yī)保基金收入為基礎(chǔ)，參考前三年醫(yī)保基金支出增長比例，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級下達(dá)醫(yī)保費(fèi)用增長控制指標(biāo)。今年已在除社區(qū)醫(yī)院以外的全部定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施。
■相關(guān)新聞
114人涉嫌騙保被停用社保卡
今年醫(yī)保部門已經(jīng)開始對“頂風(fēng)作案”的人員采取嚴(yán)厲措施，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人通報(bào)說，1至9月份醫(yī)保基金已對“大處方”拒付2200萬元；對4家嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的定點(diǎn)醫(yī)院和1家定點(diǎn)藥店取消了醫(yī)保定點(diǎn)資格；17家定點(diǎn)醫(yī)院給予黃牌警示；20名醫(yī)師因參與騙保、不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)規(guī)定、開“大處方”等作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，三年內(nèi)其處方醫(yī)保不予報(bào)銷；114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡；3起嚴(yán)重騙保事件移交司法部門處理。(記者 姜葳)
